Popularyzacja laparoskopii, jako techniki operacyjnej była możliwa dzięki pionierom takim, jak Palmer, Frangenheim czy Semm. Pamiętajmy jednak, że jednym z ojców laparoskopii był Georg Kelling. To właśnie na jego stół operacyjny, ponad 120 lat temu, trafił pies, którego zoperował przy użyciu tej metody[1]. Podczas gdy pierwsza appendektomia została przeprowadzona laparoskopowo ponad 40 lat temu, obecnie techniki tej używamy już nie tylko w obrębie jamy brzusznej. I to pomimo faktu, że pionierowi laparoskopowego wycięcia wyrostka robaczkowego grożono cofnięciem prawa do wykonywania zawodu[2]. Rozwój techniki i ciągłe poszerzanie kwalifikacji lekarzy pozwalają dzisiaj stosowanie tej techniki na wielu polach. Dziś nikogo już nie dziwi pacjent trafiający na stół operacyjny z przepukliną odcinka lędźwiowego kręgosłupa, który po kilku dniach wychodzi ze szpitala do domu. Czy laparoskopia to przyszłość?
Operacje małoinwazyjne stały się rutyną
Obecnie zabiegi małoinwazyjne to już operacje rutynowe, obarczone niewielkim ryzykiem powikłań, lubiane na świecie dzięki szybszemu powrotowi pacjenta do zdrowia. Szybsza rekonwalescencja pacjenta oznacza dla szpitala również możliwość przyjęcia większej ilości pacjentów. Oczywiście to zależy od dostępności kadry i odpowiedniego sprzętu medycznego. Operacje laparoskopowe to nie tylko stół operacyjny i skalpel w ręku chirurga. To przede wszystkim szereg narzędzi pozwalających na dostęp do operowanego obszaru przez kilka nacięć w skórze pacjenta. Oczywiście wyposażenie sali operacyjnej będzie zależne od rodzaju i poziomu skomplikowania danej procedury. Procedury małoinwazyjne nadal jednak wymagają zaangażowania zespołu lekarzy, instrumentariuszek czy pielęgniarek.
Stół operacyjny Famed OPTIMA pozwala na obniżenie pola operacyjnego nawet poniżej 550 mm.
Laparoskopia, czyli co?
Jak już wcześniej wspomniano, laparoskopia umożliwia zoperowanie pacjenta bez konieczności otwierania np. jamy brzusznej. Naruszenie powłok pacjenta, który trafił na stół operacyjny, sprowadza się jedynie do kilku nacięć, przez które wprowadza się laparoskop wraz z innymi narzędziami przeznaczonymi na wyposażenie sali operacyjnej. Obecnie laparoskopia stosowana jest do leczenia wielu schorzeń, np.: usunięcia pęcherzyka żółciowego, usunięcia wyrostka robaczkowego czy leczenia otyłości. Laparoskopowo można operować również przepukliny, prostatę czy nerki[3].
Co zyskuję pacjent, który trafił na stół operacyjny i będzie operowany laparoskopowo?
Do podstawowych zalet stosowania tej małoinwazyjnej metody należy przede wszystkim skrócony czas rekonwalescencji. Pacjent, który trafił na stół operacyjny i został zoperowany w ten sposób może liczyć na szybszy powrót do zdrowia. Zobaczmy, jakie jeszcze korzyści wynikają z wykorzystania tej metody na sali operacyjnej:
brak dużej rany operacyjnej
znacznie mniejszy ból niż w przypadku tradycyjnych operac
szybsza rekonwalescencja i możliwość powrotu do codziennych obowiązków
niewielkie blizny po operacji
mniejszy odsetek zakażeń szpitalnych i infekcji,
korzyści ekonomiczne wynikające z krótszego pobytu chorego w szpitalu[4].
Operacje mało inwazyjne i powikłania
Kolejną zaletą wykorzystania laparoskopii w leczeniu pacjentów jest również stosunkowo niska liczba powikłań. Nieznaczne komplikacje wylicza się na około 1-2 przypadków na każde 100 operacji, a poważne komplikacje to zaledwie 1 przypadek na 1000 interwencji, do których należą:
uszkodzenia narządów (jelito, pęcherz moczowy),
uszkodzenia tętnic,
powikłania z powodu zastosowania dwutlenku węgla (gaz wnikający do żył lub tętnic),
reakcja alergiczna na znieczulenie ogólne,
zakrzep, (najczęściej żyły głębokie w nogach) który powoduje zator tętnicy płucnej[5].
Zmiana podejścia do appendektomii
Na przykładzie operacji wycięcia wyrostka robaczkowego jesteśmy w stanie zobaczyć, jak na przestrzeni lat zmieniało się podejście do tej procedury. Spójrzmy zatem, jak zmienia się podejście do appendektomii od roku 2003 — wtedy laparoskopowo (dane z systemu ACGME dla Stanów Zjednoczonych) wykonywano zaledwie 38% wszystkich interwencji, w roku 2018 było to już 93%[6]. (wykres poniżej).
Liczba laparoskopowych wycięć woreczka robaczkowego w latach 2003-2018 wg danych z systemu ACGME dla Stanów Zjednoczonych.
Duży wzrost operacji laparoskopowych
Na kolejnym wykresie widzimy zmieniający się trend w operowaniu w latach 2003 – 2018 z podziałem na kilka popularnych technik[7]. W badanym okresie liczba operacji w badanych placówkach wzrosła aż o 40%. Badający przypisują ten wzrost przede wszystkim starzeniu się populacji oraz skróconemu czasowi przebywania pacjenta w szpitalu. Na ten wynik ma również wpływ redukcja liczby zgonów na skutek operacji oraz zwiększona liczba operacji w trybie ambulatoryjnym. W tym miejscu należy również pamiętać, że z tym wzrostem wiąże się również postęp technologiczny. Wyposażenie sali operacyjnej w tym okresie zmieniło się diametralnie. Laparoskopy dziś pozwalają chirurgom zobaczyć i zrobić więcej. Producent sprzętu medycznego doskonale wie, jaki stół operacyjny zaproponować szpitalowi, aby ułatwić prace personelu medycznego i pozycjonowanie pacjenta. Na przestrzeni tych lat zmieniło się zarówno podejście chirurgów, jak i producentów sprzętu medycznego, którzy często współpracują ze sobą przy tworzeniu rozwiązań dedykowanych laparoskopii i nie tylko.
Wykres przedstawiający zmianę trendu w podejściu do operowania w latach 2003-2018 wg danych z systemu ACGME dla Stanów Zjednoczonych.
Laparoskopia w kształceniu kadry medycznej
Choć całkowita liczba interwencji podejmowanych przez rezydentów pozostała na stałym poziomie, to jednak poziom ich wyedukowania, biorąc pod uwagę szerokość spektrum dokonywanych operacji, uległ pogorszeniu. W obszernych badaniach na przestrzeni 27 lat (znów na terenie USA) naukowcom udało się wyciągnąć wnioski stwierdzające, że różnorodność operacji się zawęża[8]. Badacze wskazują na konieczność uświadomienia sobie tych zmian i takiego pokierowania swoimi uczniami, aby mogli rozwijać się w szerokim spektrum swoich kompetencji technicznych, nie tylko w głównych, mainstreamowych zabiegach.
Nowoczesny stół operacyjny Famed OPTIMA może być opuszczony ekstremalnie nisko, aby umożliwić wygodne trzymanie narzędzi używanych w dostępie laparoskopowym, z utrzymaniem wygodnej pozycji kręgosłupa. Ułożenie stołu nawet na poziomie 55 cm umożliwia również operowanie pacjentów z otyłością olbrzymią.
Czy laparoskopia może być zagrożeniem?
Często podwalinami do poznania operacji laparoskopowych jest wycięcie wyrostka robaczkowego u pacjenta trafiającego na stół operacyjny. Badacze zauważają, że w krótkim czasie doświadczenie rezydentów chirurgii było prawie wyłącznie reprezentowane przez chirurgię minimalnie inwazyjną. Laparoskopia zastępująca chirurgię otwartą stanowi więc pewnego rodzaju zagrożenie. W samym badaniu możemy zaobserwować, iż stażyści w 2003 roku mieli znacznie częstszą styczność z operacjami otwartymi wycięcia wyrostka, niż w ostatnim roku badań. Badacze chcą zauważyć, że absolwenci chirurgii, których różni zaledwie 16 lat, mogą mieć diametralnie różne doświadczenia, poziom wyedukowania oraz samą praktykę na sali operacyjnej. Implikują duże obawy dotyczące szkolenia w tradycyjnym dostępie operacyjnym.
— Niedawny przegląd procedur naczyniowych na otwartych tętnicach wykazał znaczny spadek ilości wykonywanych procedur w ciągu ostatniej półtorej dekady, co skłania autorów do zakwestionowania, czy chirurgia naczyniowa może pozostać istotną dziedziną w ogólnym szkoleniu chirurgicznym”[9].
Źródła:
[1] The Development of Laparoscopy – A Historical Overview, Front. Surg., 15 December 2021
[6] St John A, Caturegli I, Kubicki NS, Kavic SM. The Rise of Minimally Invasive Surgery: 16 Year Analysis of the Progressive Replacement of Open Surgery with Laparoscopy. JSLS. 2020 Oct-Dec;24(4):e2020.00076. doi: 10.4293/JSLS.2020.00076. PMID: 33510568; PMCID: PMC7810432.
[7] Tamże.
[8] Cortez AR, Katsaros GD, Dhar VK, et al.. Narrowing of the surgical resident operative experience: a 27 year analysis of national ACGME case logs. Surgery. 2018;164:577–582.
[9] St John A, Caturegli I, Kubicki NS, Kavic SM. The Rise of Minimally Invasive Surgery: 16 Year Analysis of the Progressive Replacement of Open Surgery with Laparoscopy. JSLS. 2020 Oct-Dec;24(4):e2020.00076. doi: 10.4293/JSLS.2020.00076. PMID: 33510568; PMCID: PMC7810432.
